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开封市祥符区人民政府办公室

关于印发开封市祥符区规范和加快推进家庭医生签约服务工作实施方案的通知

汴祥政办〔202029


各乡、镇人民政府,城东街道办事处,黄龙产业集聚区管委会,区政府有关部门:

《开封市祥符区规范和加快推进家庭医生签约服务工作实施方案》已经区政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

                          202079

开封市祥符区规范和加快推进家庭医生

签约服务工作实施方案

 

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔201570号)、《河南省医改领导组关于全面推进家庭医生签约服务的指导意见》(豫医改20174)、《河南省家庭医生签约服务工作操作规范手册(试行版)》(豫医改办〔20181号)、《开封市人民政府办公室关于全面推进家庭医生签约服务的实施意见》(汴政办〔201916号)等文件精神,结合我区实际,现就规范和加快推进家庭医生签约服务工作,特制定如下实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想。贯彻落实国家卫生与健康大会精神,以健康为中心,坚持预防为主,推进分级诊疗,促进卫生健康工作重心下移,资源下沉,规范和加强家庭医生签约服务,实现城乡居民“平时健康有人管,需要服务有人帮”的签约愿景,建设健康祥符。

(二)目标任务。按照“政府主导、群众自愿、统筹推进、注重实效”的原则,从高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病等患者入手,优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群,贫困人口和计划生育特殊家庭实现全覆盖。力争每个家庭拥有1名家庭医生、每个居民拥有1份电子健康档案。

(三)服务模式。采取“家庭签约、团队服务、分类管理”的服务模式。居民以家庭为单位进行签约,医疗机构以家庭医生团队(家医团队,下同)形式提供服务,家医团队根据签约居民人员构成和健康状况,对其进行分类管理。

二、服务主体与对象

   1.服务主体

   家庭医生签约服务主体主要由乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构提供。医疗机构应当取得《医疗机构执业许可证》,配置与签约服务相适应的人员及设施设备。

   区级医院组建专科医生团队,明确科室及人员对接,加强区域内影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中心建设,为基层医疗卫生机构提供技术保障。专业公共卫生机构在疾病控制和妇幼保健等方面给予指导。

   2.服务对象

   家庭医生签约服务对象主要为辖区内参加城乡居民基本医疗保险的常住居民。

   三、家庭医生团队组建

   (一)组建形式

   采取3+N模式组建家医团队,3”是指家庭医生、护理人员、公共卫生医师,“N”是指其他人员。每个家医团队明确一名团队长。

   (二)成员遴选

   根据岗位性质及专业,经医疗机构审核,优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。

   1.家庭医生。基层医疗卫生机构注册的全科医师(含助理全科医师和中医类别全科医师)。在现阶段,全科医师数量不足的医疗机构,也可优先选拔具备能力的临床执业医师(助理、中医类),充实到家庭医生队伍中来。

   2.护理人员。取得护士执业证书并注册在基层医疗卫生机构,具有1年以上临床工作经验。

   3.公共卫生医师。从事预防保健、健康教育等公共卫生执业(助理)医师。公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

   4.其他人员。

   (1)村卫生室、社区卫生服务站有执业资质的乡村医生(医师)。

   (2)具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、中医保健师等卫生专业技术人员。

   (3)二级以上医院医师、退休返聘临聘专家、医院对口支援专家。

   (4)了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱卫生健康事业的健康专干、村(社区)残疾人专职委员、居(村)委会人员、社(义)工等非卫生专业技术人员。

   (三)团队数量

   基层医疗卫生机构组建家医团队的数量,结合辖区常住人口而定,原则上,每个家医团队签约户数不超过1000户。

   四、家庭医生团队成员分工

   家医团队实行队长负责制。团队长原则上由家庭医生担任,也可由能力强的护士或公共卫生医师等其他人员担任。职责分工如下:

    (一)团队长

    1.在基层医疗卫生机构的统一领导下,负责本团队的管理及运行。

   2.负责安排成员合理分工。

   3.制定团队年度工作计划,组织实施,追踪效果。

   4.制定团队年度学习计划,定期培训与交流。

   5.收集居民反馈意见,持续改进服务质量。

   6.对服务过程进行质控,保障医疗安全。

   7.加强团队文化建设,打造特色服务团队。

   8.协调团队内外部关系,负责与其他组织的沟通联络。

   9.负责成员工作量统计上报、绩效工资分配。
   (二)家庭医生

   1.家庭医生是签约服务的第一责任人,负有维护居民健康和医保基金守门人的责任。

   2.掌握签约居民的基本健康状况及家庭情况、经济情况,制定个性化健康管理方案。

   3.为签约居民提供常见病和多发病的诊治、合理用药、就医指导和转诊预约服务。

   4.诊疗过程中,建立和完善签约居民的健康档案,开展诊间随访和健康管理。

   5.根据签约居民健康状况和疾病情况,提供预约门诊。

   6.规范医疗文书,严格遵守各项医疗制度和技术操作规范,严防发生医疗差错事故。

   7.根据个性化约定,为有需求的特殊人群提供出诊上门服务。

   8.指导团队开展护理、康复、健康教育和咨询、服务效果评估等工作。

   9.协助开展传染病、严重精神障碍患者的管理工作。

   10.服从团队长管理,完成其他工作。

   (三)护理人员

   1.掌握签约居民的基本健康状况及家庭情况、生活习惯,参与制定健康管理方案,并开展个性化健康教育和不良生活方式干预,实施动态跟踪管理。

   2.协助家庭医生建立或维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管理。

   3.协助家庭医生安排签约居民的门诊预约、会诊及转诊,并追踪转诊到位情况。

   4.根据家庭医生医嘱,提供相应的护理服务。

   5.服从团队长管理,完成其他工作(侧重医疗、康复、院内、个体、预约转诊等)。

   (四)公共卫生医师

   1.监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据,开展社区诊断,参与并指导公共卫生服务。

   2.掌握签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况,协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立或维护居民健康档案。

   3.为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导。

   4.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约。

   5.在家庭医生指导下,开展辖区内居民健康教育和健康促进,实施健康行为和危险因素干预,加强健康知识和卫生健康政策宣传。

   6.协助团队长开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。

   7.服从团队长管理,完成其它工作(侧重预防、院外、家庭、群体、健康促进等)。

   (五)其他人员

   1.村卫生室、服务站的乡村医生和医师,在团队长的指导下,开展日常诊疗和基本公卫工作;

   2.基层医疗机构的其他人员,在团队长的领导下,协助、参与家庭医生签约服务。

   3.二级以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等,参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。

   4.非卫生专业技术人员在团队长统一安排下,主要负责居民沟通联络工作。经培训后,协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务,减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。

   五、家庭医生团队工作场所建设

   (一)家庭医生工作室

   家庭医生工作室是基层医疗卫生机构家医团队在本机构内为签约居民提供履约服务的主要场所。建设及工作要求:

   1.在保留必要的全科诊室、专科诊室基础上,将现有部分诊室升级改造为家庭医生工作室,数量应满足签约居民需求。中医馆的中医诊室增挂家庭医生工作室,作为中医类全科医生提供签约服务的固定场所。工作室使用面积不低于15平方米。

   2.安装家庭医生签约服务等信息化系统;配置基本设施设备、中医药服务设备、出诊箱等。

   3.统一命名为XX团队家庭医生工作室”。挂牌公示家医团队成员基本信息(姓名、职称、联系方式)、固定坐诊时间、巡诊地点和时间、监督电话等。

   4.通过团队成员之间和门诊服务流程之间的有效衔接,让居民在一次诊疗过程中完成其近期需接受的所有基本医疗、公共卫生和健康管理服务,突出团队整体性和签约服务综合性、连续性特点。

   (二)家庭医生服务站

   家庭医生服务站是家医团队在村庄、社区为签约居民提供巡诊服务的场所。建设及工作要求:

   1.设立在村卫生室、社区卫生服务站、社区综合公共服务场所等人员相对集中的地方。

   2.配备基本设施、设备。

   3.统一命名为XX团队+社区或村+家庭医生服务站”。

   4.巡诊期间,对村卫生室、社区卫生服务站履约服务情况进行评估和质量管理,重点为病情发生变化、控制不稳定、依从性低、疾病复杂的签约居民提供有针对性的卫生健康综合服务。

   5.利用好有限的巡诊时间和团队服务资源,家庭巡诊、家庭病床等诊疗服务可结合巡诊同步开展。

   6.巡诊以团队方式开展,成员统一着装,佩戴胸卡。

   7.通过电子或者纸质方式记录巡诊信息。

   六、家庭医生团队管理制度

   (一)基层医疗卫生机构职责

   1.建立家医团队管理制度,加强院内接诊和院外巡诊工作。

   2.公示每个家医团队成员姓名、联系方式、职责分工、服务时间及内容、监督电话,主动接受社会监督。公示本辖区家医团队签约居民的服务数量、人员分类,实行家医签约服务网格化管理。

   3.制定家医团队工作流程、岗位职责、考核办法、绩效工资分配办法。

   4.对家医团队签约服务质量、健康管理效果、居民满意度跟踪评估。

   5.对家医团队考核评价,根据考核结果发放签约服务费。

   6.制定家医团队在家庭医生工作室的坐诊计划。

   (二)家医团队职责

   1.服从本单位统一管理,执行各项规章制度。

   2.建立签约居民台账。

   3.对签约居民实行家庭医生签约服务网格化管理。

   4.制定到家庭医生服务站巡诊计划。

   5.做好家医团队巡诊、上门服务记录,录入信息系统。

   6.完成本团队成员工作量统计、上报工作。

   7.积极参与卫生健康部门组织的业务培训。

   七、家庭医生签约形式及时效

   (一)现场签约。组织居民健康体检、健康教育等集体活动时,开展现场签约;居民到基层医疗卫生机构门诊就诊、咨询或住院时,可以现场签约。

   (二)智能化签约。

   1.基于家庭医生线上签约平台,基层医疗卫生机构制订和公布签约服务包。

   2.有意向签约的居民可通过家庭医生签约APP居民端进行注册,完善个人信息,包括姓名、身份证号、居住地址、联系方式等,发出签约申请。

   3.家医团队对居民的签约申请进行审核,与签约居民进行线上或线下沟通,确认签约内容,生成由家庭医生及居民双方电子签名的《家庭签约服务协议书》,完成智能化签约过程。

   (三)签约时效。

   1.原则上,签订协议期限为1年。期满后,居民可自主选择与原家医团队续签协议,也可选择与另外的家医团队签订次年协议。续签协议需重新办理相关手续。

   2.协议期内因签约居民搬迁、死亡等情况导致家医团队无法正常提供服务的,协议自行终止。

   3.协议期内家医团队停业或家庭医生调离的,签约服务机构应主动告知服务对象,征得其同意后由其他家医团队提供履约服务,如果居民自动放弃,协议自行终止。协议期内,协议签订方协商终止协议的,协议终止。

   八、家庭医生签约协议书主要内容

   1.协议书表头:协议名称。

   2.协议书正文内容:①甲方:以卫生院或社区卫生服务中心为主体,单位名称、监督电话;②乙方家庭成员(被签约人)的基本信息,如姓名、地址、电话等。③甲方家医团队成员姓名、联系电话、职务等。

   3.甲方的责任与义务:甲方应按照相关法律法规以家医团队形式为乙方提供协议约定的内容,甲方应对乙方的个人信息及健康状况保密,不得提供信息给第三方。甲方依约向乙方提供基本诊疗、健康管理、健康教育等服务,对乙方的疾病和健康状况提出意见建议,提供及时的转诊服务。

   4.乙方的权利与义务:签约居民可自愿选择家医团队签约,并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。签约居民须履行签约服务协议中约定的各项义务,包括:如实提供个人信息、健康状况资料,保持沟通联系通畅,以签约家庭医生为首诊医生,及时告知家庭医生健康状况及病情变化,积极配合家医团队完成医疗和预防任务,遵从健康指导意见,并按照约定支付相应的签约服务费用等。

   5.约定内容:原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家医团队签约;协议签订前,家庭医生应当充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利义务等信息;协议内容应当包括服务内容、方式、期限、费用,双方的责任、权利、义务;协议的解约和续约情况等;家医团队需在签约期满前向签约居民告知续约事宜;服务期满后需续约、解约或更换家医团队的处理办法。

   6.落款:双方签字盖章、约定服务周期、签订时间。

   九、家庭医生团队服务内容

   (一)基本医疗服务。提供常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

   (二)公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

   (三)健康管理服务。对签约居民开展健康评估,内容包括健康危险因素评估、疾病诊断性评估等,基于评估结果制定健康管理计划,包括管理目标、服务内容、服务周期等。在管理周期内,依照管理计划主动开展健康指导服务和服务效果跟踪。

   (四)健康教育与咨询服务。通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径,采取面对面、互联网信息平台、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

   (五)优先预约服务。通过互联网、现场、电话等方式提供门诊预约服务,家医团队优先为签约居民提供本机构家庭医生门诊、专科门诊及其他预约服务。

   (六)优先转诊服务。家医团队为签约居民开通绿色转诊通道,优先为签约居民提供转诊服务。

   (七)出诊服务。针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民,家医团队根据机构情况,在服务对象居住场所按规范提供相应的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导、家庭病床等服务。

   (八)药品配送与用药指导服务。根据政策和实际情况,基层医疗卫生机构药品可与二、三级医院医保用药目录全面衔接,基层可备案采购二、三级医院医保目录内非基本药物。可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品,并给予用药指导服务。

   (九)长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下,可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量,延长配药周期,原则上可开具1-2个月的长期处方,但应当注明理由,并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

   (十)中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求,在中医医师的指导下,提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。

   十、落实双向转诊制度

   借助家庭医生团队服务模式,推进基层医疗卫生机构与区级医院建立双向转诊工作机制,形成分工协作关系,发挥各自特色的有效联动机制,为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生健康服务。

   基层医疗卫生机构与区级医院的职责分工。

   1.基层医疗卫生机构

   (1)家庭医生为签约居民提供首诊。

   (2)家庭医生对有上转指征的患者进行初步分诊,与区级医院及专科医院医生沟通,提供居民的健康信息。

   (3)对符合转诊条件的居民提出转诊建议,开具双向转诊(转出)单,开通上转绿色通道。

   (4)记录签约居民的就诊信息,及时追踪随访上转病人的诊疗情况,更新居民健康档案。

   (5)对区级医院下转患者,与上级医生做好交接,详细记录下转患者的诊疗信息,以上级医生的治疗康复方案为参考,根据患者情况进行适当调整。

   2.区级医院

   (1)为基层医疗卫生机构家庭医生预留10%的专家号源,预留不低于40%的住院床位。

   (2)区级医院与基层医疗卫生机构有效衔接,畅通签约居民的双向转诊渠道。

   (3)对签约居民上转后的诊疗情况,向家庭医生进行有效反馈。

   (4)对符合下转条件的病人,开具双向转诊(转出)单,与家庭医生对接下转病人的诊疗信息,对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。

   (5)对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民,经家庭医生联系后给予查床、会诊。

   (二)双向转诊指征

   1.上转指征

   根据患者病情,家医团队应将下列情形的病例及时转至区级医院:

   (1)涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。

   (2)家医团队所在医疗机构不具备相关诊疗条件或资质。

   (3)各种临床急危重症。

   (4)慢病病情控制不满意,经团队内或机构内会诊调整治疗方案后,效果仍欠佳,家庭医生判断符合转诊指征者。

   (5)对诊断有疑问,需要区级医院的设备及技术支持协助。

   (6)依据有关法律法规,需转入专业防治机构治疗。

   (7)上级卫生健康行政部门规定的其他情况。

   2.下转指征

   有下列情形的患者,在征得患者或家属的同意后,区级医院可将其下转到基层医疗卫生机构继续治疗或管理,并以联动的形式,为家医团队提供技术设备以及专业知识的支持。

   (1)常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。

   (2)诊断明确的患者,经处理后病情稳定,需要家医团队的长期管理。

   (3)各类手术后病情稳定,符合家庭病床或社区康复治疗条件的。

   (4)各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。(5)上级卫生健康行政部门规定的其他情况。

   十一、家庭医生签约服务费管理

   (一)签约服务费作用。服务费用是家医团队与居民建立契约服务关系,在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用,体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。

   (二)签约服务费来源。签约服务费主要由基本医保资金、国家基本公共卫生服务项目资金、个人付费、政府扶持资金等分担。

   (三)签约服务费分配。签约服务费作为家医团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分,按照人社部、财政部和国家卫计委《关于完善基层医疗机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》(人社部发〔201817号)等有关文件要求,可用于人员薪酬分配,原则上应当将扣除签约服务工作成本后的签约服务费主要用于激励家医团队,并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配,体现多劳多得。

   十二、家庭医生签约服务绩效考核

   区卫健部门商同财政、医保等部门建立签约服务内容及标准,负责对基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务工作进行绩效评价。具体考核办法另行制定。

   十三、签约服务风险防范

   (一)引导居民正确理解签约服务内涵,家庭医生签约服务是一种新的服务模式,服务场所并非是家庭,家庭医生≠私人医生,签约服务≠上门服务。家庭医生签约服务以门诊服务为主,鼓励预约服务。上门服务只是针对特殊需要人群的一种服务形式,并且家庭医生出诊需要提前预约,并非随叫随到。

   (二)限于基层医疗卫生机构的功能定位和医疗条件,居民遇到紧急情况时,建议先拨打120或自行到附近医院的急诊就诊,以免延误抢救时机。在时间允许(如呼救之后或就诊途中)可以致电签约医生,请签约医生将掌握的较为详尽的病史、治疗情况告知急诊医生,共同做好抢救和治疗。

   (三)确需上门服务的特殊人群应进行健康评估,符合相关服务条件,同时居民愿意承担上门服务风险的,双方明确服务时间、内容、方式、风险,签订专门的上门服务协议后方可开展,并按标准收取出诊费、巡诊费、建床费等相关费用。

   (四)上门服务时,至少2名工作人员一同前往,携带必要的设备和资料,统一着装,使用文明用语,规范服务行为,记录诊疗过程,双方签字确认。如患者和家属同意,服务可拍照或录像留存,规避医疗风险。

   (五)家庭医生应该向居民告知每天方便接听电话的时段,其余时间安排团队其他成员或转到机构值班台接听和咨询,对无法当时解答的问题如实记录,家庭医生在方便时第一时间答复。对于非工作时间,应与居民明确做好约定。

   (六)签约服务内容要按服务协议及时开展。做到及时、有效和规范,并做好记录。对无法履行的服务对象,应记录原因、原则上签字确认,做到有案可查。

   (七)随访时患者自测数据仅可用作参考,不可用于诊断。

   (八)建议基层医疗卫生机构为家医团队购买医疗责任保险,缓解执业压力。


           相关政策解读:《开封市祥符区规范和加快推进家庭医生签约服务工作实施方案的通知》的政策解读